SGK’NIN KARŞILAMADIĞI İLAÇLARIN İADESİ
Kanser tedavisi, hasta için zorlayıcı ve uzun bir süreç olabilir. Bu süreçte, hastalar genellikle ciddi mali yüklerle karşı karşıya kalırlar. Kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, hem yüksek maliyetleri hem de uzun süreli kullanım gerekliliği nedeniyle önemli bir finansal yük oluşturur.
Bazı ilaçların ücretleri SUT kapsamında olmaması nedeniyle kişi kendisi ödemek zorunda kalmaktadır. Örneğin Opdivo (Nivolumab), kanser tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve bağışıklık sistemini güçlendiren bir tedavi seçeneğidir. Ancak bazı durumlarda, hastaların tedavi sürecinde yanlışlıkla veya gereksiz yere ödemeler yapılmış olabilir. SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) veya özel sağlık sigortası, hastaların tedavi giderlerini karşılamak için ödeme yapar, ancak hatalı ödemeler veya sigorta kapsamı dışı tedaviler durumunda ödenen paranın geri alınması gerekebilir.
Güncel uygulamada Opdivo ilacı karşılansa da çoğu ilaç bedeli SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu durumda özellikle kişinin yaşama hakkı kapsamında tedavi sürecinde açılacak dava ile ilaç ücretlerinin tedbiren SGK tarafından karşılanması istenebilir.
Anayasa Mahkemesinin 2020/12646 başvuru numaralı 03/06/2020 karar tarihli Ozan Güler kararı, 2019/41597 başvuru numaralı 07/01/2020 karar tarihli Demet Bilici kararı ve 2020/9392 başvuru numaralı 20/03/2020 karar tarihli Halil Emre Acar kararlarında, doktor raporunda gerekli görülen tedavi süresi boyunca akıllı ilaç bedelinin ödenmesine yönelik tedbir kararları verilmiştir.
Yine, Samsun Bölge Adliye Mahkemesi 7. Hukuk Dairesinin 06/10/2020 tarih ve 2020/1117 E. – 2020/1490 K. sayılı kararında, “Anayasa Mahkemesinin emsal nitelikte kabul edilebilecek 2020/23206 ve 2020/22945 başvuru numaralı kararında belirtildiği üzere; ilaç bedelinin önce başvurucu tarafından ödenerek ilacın temin edilmesi ve sonrasında bir takım belgeler ile kuruma başvurulması halinde bedelin başvurucuya geri ödenmesi şeklindeki uygulamanın başvurucunun hayatı ve sağlığı bakımından son derece önemli olan ilaca ulaşmasını ve tedaviye derhal başlamasını engellediği anlaşılmakla, ilaç bedelinin başvurucunun tedavisine derhal başlamasını engelleyecek herhangi bir şarta bağlı olmaksızın yargılama süresince ödenmesi gerekir.”şeklindeki kararlarla da tedbir kararının tedavi gören hastalar için hayati önem arz ettiği ve hiçbir şarta bağlı olmaksızın ilacın karşılanması gerektiği sabittir.
DAVA AÇMADAN ÖNCE KURUMA BAŞVURU ZORUNLUDUR.
5521 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu’nun 7. Maddesine eklenen fıkralar uyarınca; dava açılmadan önce ihtilaf konusu uygulama veya olayla ilgili önce yazılı olarak SGK’ya başvurulması zorunlu olduğundan söz konusu ilacın SGK tarafından karşılanması için öncelikle kuruma başvuru yapılması gerekmektedir.Kurum kararının olumsuz veyahut zımnen ret olması durumunda tedbir talepli dava açılabilir.
MAHKEME YARGILAMA SIRASINDA TEDAVİNİN ÜCRETSİZ KARŞILANMASI İÇİN TEDBİR KARARI VEREBİLİR.
Dava sırasında mahkemenin tedbir talebini kabul etmesi halinde kanser hastalarının ödeyecekleri ve hayatı için çok önemli olan ilaçları SGK tarafından ücretsiz karşılanacaktır. Konuya ilişkin olarak güncel kararlar tedbir yönünden olumlu yöndedir.Aynı zamanda bu sürece kadar ödenen ilaç bedelleri veyahut murisin ödedikleri ilaç bedellerinin iadesi de talep edebilir.
5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesi gereğince; hastalığı durumunda sigortalı veya hak sahiplerinin sağlıklarını kazanmaları için gerekli ilacın Kurum tarafından karşılanması gerekmekte olup teşhis edilen hastalığının Kurumca finansmanı sağlanan yöntem ve ilaçlarla tedavi edilemediğinin anlaşılması karşısında; somut olayda, tedavi için tıbben gerekli olduğunun anlaşılması durumunda, Yasa’nın 64. maddesindeki düzenlemeden, davaya konu içerikli ilaçların finansmanının sağlanmasına engel bir anlamın çıkarılamayacağı gözetilmelidir.
Yine 5510 sayılı yasanın 62. maddesinde bu kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanılacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülük olduğu, sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yararlanacağı düzenlenmiştir.
Öte yandan Anayasamızın 56. maddesinde herkes sağlıklı bir çevrede yaşam hakkına sahip olduğu, çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek devletin ve vatandaşların ödevi olduğu, devletin herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücüne tasarruf ve verimi artırmak, geliştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği, devlet bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak ve onları denetleyerek yerine getireceği, sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabileceği belirtilmiştir.
Yargıtay kararlarında da hayati önem arz ettiği belirlenmiş ilaçların SGK tarafından karşılanması gerektiği ve bu ilaçlardan herhangi bir katkı payı alınamayacağı belirtilmiştir.(Yargıtay 10. HD. 2005/10467 Esas, 2005/13841 Karar sayılı 26.12.2005 tarihli kararı)
Ankara BAM 10.HD’nin 2018/1597 Esas ve 2019/316 Karar sayılı ve 26/02/2019 tarihli kararında da “...Sağlık hizmetleri, ertelenemez ve ikame edilemez özellikleri yanında, doğrudan yaşam hakkına ilişkin kamu hizmeti niteliğindedir. Hastanın muayenesini ve tetkiklerini yapmak suretiyle hastalığı teşhis eden doktor tarafından, hastalığın tedavisinde kullanılması uygun görülen ve kullanılması hastanın tercihine bırakılmayan (aksi yöndeki uygulama tıbbi gerekliliklere ve tıbbi etik kurallarına uygun değildir) ve hasta tarafından bedeli mukabilinde piyasadan temin edilen ilaç bedelinin ödenmeyerek hastanın sağlık hizmetine erişim hakkının engellenmesi veya ağır bir maddi yük altında bırakılması sağlıklı yaşam hakkına ve sosyal devlet ilkesine aykırıdır.
Davacının hastalığı kanser hastalığı olup, metastazlarla seyretmektedir. İnsan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında ve Kurumca 30/08/2016 tarihinden itibaren dava konusu “KADCYLA” isimli ilacın, Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesine eklenmesi karşısında bu ilacın hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmesi gerekmektedir. ” denilmek suretiyle, hastalığın tedavisinde kullanılması uygun görülen ve kullanılması hastanın tercihine bırakılmayan ve hasta tarafından bedeli mukabilinde piyasadan temin edilen ilaç bedelinin ödenmeyerek hastanın sağlık hizmetine erişim hakkının engellenmesi veya ağır bir maddi yük altında bırakılmasının sağlıklı yaşam hakkına ve sosyal devlet ilkesine aykırı olduğu ve bu ilkeler ile birlikte ilacın tıbben gerekli olduğu esas alındığında dava konusu ilaçların finansmanını sağlamanın kurumun yükümlülüğü olduğuna değinmektedir.
Yine Bursa BAM 11.Hukuk Dairesi’nin 10/11/2023 tarih, 2023/2619 Esas ve 2023/1903 Karar sayılı ilamında, ” ….Açıklanan yasal düzenlemeler karşısında; davacıya ait tedavi evraklarının ve tıbbi belgelerin tamamının gerek tedavi gördüğü hastanelerden gerekse davacıdan istenilmesi suretiyle dosya kapsamına alınması; “açıklanan mevzuat kapsamı, dosya içerisinde mevcut görüş, karar ve raporların da irdelenmesi ve iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin; sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi veya yaşam süresinin uzamasına ya da kalitesinin artmasına katkı sağlayıp sağlamayacağı hususları olduğunun gözetilmesi suretiyle tedavide kullanılan dava konusu ilacın davacıda bulunan kanser hastalığının tedavisinde hayati önemi haiz ve kullanılmasının zorunlu bulunup bulunmadığının, kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, dava konusu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanması; yapılacak araştırmalar sonucu dava konusu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavide kullanılmasının hayati önemi haiz ve zorunlu bulunduğu sonucuna varıldığı taktirde ise;, ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyen denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesi; ilaç bedellerinin davalı Kurumca ücretsiz olarak karşılanmasına yönelik olarak verilmiş ihtiyati tedbir kararı kapsamında bedeli Kurumca ödenen ilaçlar olup olmadığı varsa bunların tutarının ne kadar olduğu ve bunun ne kadarlık kısmının davalı Kurumca karşılanması gerektiğinin de yukarıda yapılan açıklamalara uygun bir biçimde belirlenmesi ve elde edilecek sonuca göre bir karar verilmesi gerekmektedir.“denilmektedir.
SONUÇ OLARAK;
Tüm açıklamalar ışığında kanser hastalarının tedavisinde hayati öneme sahip olan ilaçların SGK tarafından karşılanmaması durumunda ödenilen ilaç bedellerinin iadesi ve tedavi sırasında ücretsiz karşılanması mümkündür. Bu tür davalar karmaşık olabilir ve doğru adımların atılması gerekir. Hukuki danışmanlık almak ve uzman bir avukatla çalışmak, tazminat talebinizin başarılı olma ihtimalini artıracaktır.
